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A acne é a doença inflamatória crônica mais comum dos folículos pilossebáceos, em particular da face e tronco superior, acometendo especialmente os adolescentes. É caracterizada pela presença de comedões, pápulas eritematosas e pústulas e, mais raramente, por nódulos e pseudocistos, podendo evoluir com o surgimento de cicatrizes. Há significativa morbidade física e psicológica.

Epidemiologia. Cerca de 90% dos adolescentes, aos 16 anos, têm alguma forma de acne. É mais precoce e mais freqüente no sexo feminino, onde o pico de incidência e severidade ocorre entre os 14 e 17 anos. No sexo masculino isto acontece entre os 16 e 19 anos. As formas severas da acne são mais observadas no sexo masculino. A acne pós-adolescência afeta predominantemente mulheres, em contraste com a forma adolescente que predomina entre os homens. Em 8% dos doentes, o distúrbio tem início após os 25 anos, e aos 44 anos de idade 3% dos homens e 12% das mulheres ainda apresentam lesões significativas. É mais usual nos caucasianos do que nos mongoloides e negroides. Estudos genético-epidemiológicos, demonstram que a acne é mais frequente em determinadas famílias e entre gêmeos monozigóticos quando comparados com gêmeos dizigóticos. A genética pode influenciar o número, tamanho e atividade das glândulas sebáceas. Existe ainda, a associação da acne nódulo-abscedante com a Síndrome XYY.

Etiopatogenia. A acne é um processo inflamatório crônico centrofolicular imunomediado que ocorre em folículos pilossebáceos de pelo rudimentar onde normalmente há uma glândula sebácea hipertrofiada, multilobulada e/ou hiperfuncionante. Sua patogenia envolve 4 fatores básicos: alteração da produção sebácea, hiperqueratinização do ducto pilossebáceo, anormalidades da flora microbiana e inflamação.

Alteração da secreção sebácea. É um fator importante para o desenvolvimento da acne, sendo dependente dos hormônios sexuais androgênicos produzidos pelas gônadas, adrenais ou localmente pelas próprias glândulas sebáceas. Estes hormônios, principalmente a testosterona, levam a um desenvolvimento dessas glândulas na adolescência. A testosterona, ao nível do receptor androgênico presente na camada basal da glândula sebácea e bainha radicular externa folicular, é convertida pela 5-alfa-redutase em DHT (Diidrotestosterona), que tem uma afinidade 5 a 10 vezes maior pelo receptor, levando a um aumento do tamanho e da atividade da glândula. A conversão de testosterona a DHT é 30 vezes maior na pele com acne que na pele normal. O aumento da secreção sebácea pode ser ocasionado pela elevação na produção de andrógenos como acontece na síndrome SAHA (Seborreia, Acne, Hirsutismo e Alopecia) e na síndrome de Cushing; ou por aumento dos andrógenos livres devido à diminuição da globulina que os transporta no plasma (SHBG) e ainda por uma maior ligação dos androgênios aos receptores intracelulares. Não há, no entanto, evidências de que a maioria dos pacientes com acne produzam quantidades anormais de andrógenos.

Estresse emocional pode agravar a acne, talvez pelo estímulo do ACTH aumentado nesta condição, estimulando a produção dos andrógenos pelas glândulas adrenais. As alterações quantitativas da produção sebácea nem sempre estão presentes, mas as qualitativas são fundamentais.

Hiperqueratinização ductal. A lesão básica da acne é o microcomedo, que representa a retenção dos queratinócitos ductais proliferados principalmente no infrainfundibulo folicular. Os microcomedos podem ser vistos histologicamente. Clinicamente, podemos observar comedões abertos (“cravos pretos”) e fechados (“cravos brancos”), havendo uma correlação entre a severidade da acne e o número e tamanho destas estruturas, sendo sua presença uma medida da comedogênese. Os fatores que levam a uma hiperproliferação ductal são representados por 3 situações principais:

Composição anormal dos lipídeos sebáceos, onde principalmente os níveis do ácido linoleico, colesterol e alguma ceramidas estão diminuídos, assim como ocorre maior peroxidação de esqualeno comparados com a epiderme normal. Os ácidos graxos livres produzidos sob a ação de lipases bacterianas no infundibulo folicular parecem ajudar na comedogenicidade e na quimiotaxia principalmente de neutrófilos.

A presença do receptor androgênico na bainha externa da raiz no infundibulo folicular e da 5a-redutase nas células do ducto pilossebáceo, mostram a importância dos andrógenos na estimulação da comedogênese.

Produção da interleucina 1a (IL-1a) e o número de células Cd4 perifoliculares já são maiores em áreas propensas a acne mesmo antes do processo de hiperqueratinizacao ductal e induz a comedogênese.

As bactérias não são necessárias para a iniciação da cornificação. A oclusão temporária de alguns comedões que se segue a uma maior hidratação cutânea, com consequente diminuição do fluxo sebáceo pode explicar a acne estival (aumento da perspiração no verão) e a acne pré-menstrual, sendo esta última devida à progesterona.

Alterações da flora microbiana. Três microrganismos são isolados na superfície da pele e dutos pilossebáceos nos pacientes acneicos: Cutibacterium acnes, S. epidermidis e Malassezia sp , sendo que os dois últimos mostram um certo controle sobre o crescimento do C. acnes, que é o mais importante. Embora ocorra um significante aumento no número de C. acnes na pele acneica, não há correlação com a severidade da acne, ao contrário do que acontece com a secreção sebácea e a cornificação ductal, embora tratamentos que reduzam sua quantidade melhorem a doença. Hoje, acredita-se que o C. acnes desencadeia uma resposta inflamatória por citocinas através da ativação do TLR2 (Toll-like receptor 2), um componente do sistema imune inato do hospedeiro. Estas citocinas contribuem para atrair neutrófilos e liberar enzimas lisossômicas que promovem a ruptura folicular. As diferenças na resposta inflamatória do hospedeiro ao C. acnes ou a patogenicidade de cepas específicas desta bactéria, componente habitual da nossa microbiota cutânea, podem contribuir para a variação na prevalência e gravidade da acne.

Mediadores da inflamação. A origem da reação inflamatória é desconhecida e não é causada pela presença de bactérias na derme. O C. acnes pode secretar um peptídeo de baixo peso molecular com capacidade de atravessar a parede folicular e atrair polimorfonucleares, que por sua vez secretam hidrolases levando à ruptura da parede folicular, iniciando a inflamação. Os corneócitos ductais liberam citocinas como a IL-1a, IL-b e TNF que contribuem para a inflamação e são reguladas pelos antibióticos (ciclinas). O C. acnes pode ainda ativar o sistema de complemento pela via clássica ou alternada, embora não ocorram imunocomplexos circulantes no soro. O material folicular, representado por bactérias, corneócitos e componentes do sebo, em contato com a derme produz uma resposta tipo IV com inflamação granulomatosa tipo corpo estranho.

Os fatores ambientais podem modificar a expressão da acne. Esta patologia tende a se agravar nos meses de outono e inverno, e melhorar no verão. Algumas drogas como o lítio (antidepressivo), esteroides e isoniazida podem provocar erupções acneiformes.

Fatores de risco

Dieta. De acordo com dados atuais, não são recomendadas restrições dietéticas específicas. Porém, dados emergentes sugerem que dietas com alto índice glicêmico pode estar associadas com acne. Whey protein é uma fonte de proteína que foi isolada do leite, sendo composta de níveis mais elevados de aminoácidos essenciais. Foi estabelecido que o leite e os produtos de leite, particularmente leite desnatado, podem agir como agravantes, e a evidência recente suporta o papel de suplementos como whey protein na acne, através da via do IGF-1 (Insulin Growth Factor 1).

História familiar. Indivíduos com familiares próximos com acne estão em maior risco. Casos de acne muito grave geralmente tem história familiar positiva. Porém, o papel da genética na acne leve é incerto, devido à alta prevalência em jovens adolescentes.

Resistência à insulina. Pode estimular a produção de andrógenos e está associada ao aumento do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1), um achado que se relaciona à excreção de sebo facial aumentada.

Manifestações clínicas. Polimorfismo lesional é a característica da acne. Observam-se comedões, pápulas, pústulas, nódulos e abscessos na face (99%), no dorso (60%) e face anterior do tórax (15%). Seborreia é uma característica frequente, mas não universal. Quando há uma predominância de comedões considerávamos a acne como não-inflamatória ou grau I. Uma denominação errônea já que o processo inflamatório está presente mesmo nos estágios de microcomedos. A cor enegrecida do “cravo preto” se deve ao aumento da melanina. As lesões classicamente inflamatórias podem ser superficiais (pápulas e pústulas) ou profundas (pústulas e nódulos). Consideramos a acne grau II ou pápulo-pustulosa quando junto com os comedões observamos uma quantidade variável de pápulas, eritematosas ou não, associadas a pústulas. A acne é dita nódulo-abscedante ou grau III quando além dos comedões, pápulas e pústulas, observam-se nódulos inflamatórios. As lesões nodulares são mais comuns nos homens, podem se intercomunicar por sinus, comprometendo o aspecto estético de forma devastadora. O termo acne cística é inadequado já que não existe um epitélio delimitando estas lesões. A acne conglobata ou grau IV é uma acne extensa, crônica, situada particularmente no tronco, face, pescoço e nádegas. É predominantemente nodular, com lesões comedonianas múltiplas e inflamatórias intercomunicantes e secretantes, onde coexistem cicatrizes, bridas e lesões queloidianas. É mais comum nos homens e pode perdurar até os 40 ou 50 anos de idade.

Evolutivamente, as lesões inflamatórias, quando regridem, deixam cicatrizes em até 90% dos pacientes, sendo significativas em 22% deles. Estas cicatrizes podem cursar com aumento do colágeno, como nos queloides e cicatrizes hipertróficas, ou sua diminuição como nas cicatrizes maculares atróficas (a maioria), fibróticas deprimidas, ice-pick scars e elastólise perifolicular. A pigmentação pós-inflamatória é comum em pacientes de fototipos altos e, essa mácula hiperpigmentada pode levar meses ou mais tempo para se resolver sem tratamento.

Variantes clínicas

Acne pré-puberal. Acne antes da adolescência é incomum. O tipo neonatal acomete mais o sexo masculino, ocorrendo desde o nascimento até 4 a 6 semanas de vida. A forma infantil entre o 3º e 12º mês de vida podendo se estender até o 16º. A acne da meia infância vai do 1º ao 7º ano e a pré-puberal de 7 a 11 anos. Atinge mais as regiões malares e todas as lesões que caracterizam a acne podem estar presentes. O tipo pré-puberal pode apresentar-se com predominância de lesões comedonianas centrofacias.

Na fase inicial pode se dever a hormônios maternos transplacentários que estimulariam a glândula adrenal. Em crianças maiores a causa é desconhecida, podendo raramente coexistir um tumor virilizante ou uma hiperplasia adrenal congênita. Os níveis de andrógenos caem com a idade, em 1 a 2 anos, com melhora subsequente da acne.

Acne da mulher adulta (AMA). A acne afeta um número cada vez maior de mulheres maiores de 25 anos e pode persistir desde a adolescência de maneira continua ou intermitente, ou se manifestar pela primeira vez na vida adulta. Sendo o tipo persistente mais comum. Cerca de 82% dos adultos com acne são mulheres. Sua prevalência varia de acordo com os estudos indo desde 18,7 % a 45 % das mulheres adultas apresentando acne em algum momento da vida. Uma complexa interação entre predisposição genética, fatores hormonais e condições ambientais estariam na etiopatogenia da AMA, sendo a sua fisiopatologia semelhante à acne em geral, no entanto com predominância do componente inflamatório.

Clinicamente, pode se destacar pelo acometimento preferencial do terço inferior, com lesões de caráter inflamatório, mais persistentes e resistentes aos tratamentos de rotina. Mulheres tabagistas tendem a apresentar um tipo de lesão mais retencional com predominância de comedos fechados.

Acne ocupacional. Atinge trabalhadores que lidam com cloro (cloracne), denfensivos agrícolas a base de organoclorados (acne dos pesticidas), óleos e graxas (elaioconiose) e asbesto ou amianto (acne por asbestos).



Acne medicamentosa. Corticoides por via oral, nasal ou tópica e ACTH injetável podem provocar uma erupção acneiforme. Anabolizantes, benzodiazepínicos, isoniazida, fenitoína, inibidores do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e outros inibidores da tirosina quinase, vitamina B12, B6, B1, lítio, halógenos dentre outras drogas podem provocar um quadro semelhante no qual as lesões são mais monomorfas, disseminadas e onde quase não se vê comedões.

Acne escoriada. Ocorre, em geral, em mulheres neurótico-compulsivas, que traumatizam a pele do rosto com as unhas.

Acne fulminans. Quadro grave, de instalação súbita, que normalmente acomete pacientes jovens do sexo masculino, onde extensas lesões inflamatórias que se instalam predominantemente no tronco se acompanham de febre, marcada leucocitose (até reação leucemoide), poliartralgia, perda de peso e anorexia. É uma doença sistêmica, imunologicamente induzida, onde o antígeno é oriundo do C. acnes. Terapia oral com prednisolona deve ser feita de forma urgente (1mg/Kg/dia), devendo ser diminuída até zero em esquema de desmame geralmente lento. Podemos iniciar a isotretinoína oral em doses baixas, tratamento de escolha concomitantemente a melhora clínica do quadro inflamatório. Em casos raros, o tratamento da acne vulgar com isotretinoína pode precipitar uma erupção de acne fulminans.

Foliculite gram-negativa. Pacientes com acne vulgar pré-existente que foram tratados com antibióticos sistêmicos em longo prazo (geralmente tetraciclinas), podem desenvolver foliculite gram-negativa. Esses pacientes apresentam resposta inicial ao antibiótico oral, seguida por resistência ao tratamento e piora da acne. Na pele perinasal e face central aparecem tipicamente pápulas, pústulas e nódulos inflamatórios. A cultura da lesão mostrará organismos gram-negativos como Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus e Escherichia.

Acne cosmética. Cosméticos com ingredientes comedogênicos como o miristato de isopropila e o propilenoglicol podem contribuir para a comedogênese, induzindo a formação de lesões de acne.

Acne tropical. Ocorre por exposição a temperaturas ambientais elevadas, podendo ser observada em países tropicais ou outras situações, por exemplo, ocupações em que os indivíduos são expostos a calor extremo. Grandes nódulos inflamatórios são vistos no tronco e nádegas.

Síndrome de oclusão folicular. Consiste em quatro diagnósticos: hidradenite supurativa (acne inversa), acne conglobata, celulite dissecante do couro cabeludo e doença pilonidal. Estes diagnósticos compartilham a oclusão folicular como evento chave patogênico e podem aparecer em conjunto com outras condições em pacientes individuais.

Diagnóstico. O diagnóstico de acne vulgar é clínico, sendo a avaliação endocrinológica necessária somente em certos casos, uma vez que a maioria dos pacientes com acne tem níveis hormonais normais. A triagem hormonal deve ser realizada em pacientes com características clínicas ou história de hiperandrogenismo. Pede-se testosterona livre e total, SHBG ( globulina lidadora de hormônios sexuais ), prolactina, sulfato de dihidroepiandrosterona (DHEA-S). Nas mulheres, a síndrome de ovários policísticos (SOP) é a causa mais comum de hiperandrogenismo (80% dos casos) com as seguintes características: Irregularidade menstrual, hirsutismo, acne, cistos ovarianos, graus variados de resistência à insulina e acantose nigricans. Os sinais que sugerem excesso de andrógenos em crianças pré-púberes incluem: acne, odor corporal precoce, pelos axilares ou púbicos, crescimento acelerado, idade óssea avançada e amadurecimento genital.

Diagnóstico Diferencial. Dermatoses não acneiformes

Rosácea. Acne vulgar se distingue da rosácea pela presença de comedões e ausência de telangiectasias. As características comuns da rosácea incluem eritemas, telangiectasias, pápulas e/ou pústulas. Atenção especial deve ser dada aos quadros mistos de acne e rosácea, menos frequentes.

Dermatite perioral (Dermatite periorofacial). É caracterizada por pápulas pequenas, agrupadas, eritematosas numa distribuição perioral (ou ocasionalmente perinasal ou periorbital).

Hiperplasia sebácea. Mais comum em adultos com história de pele oleosa. São pápulas amareladas umbilicadas mais comumente encontradas na testa e bochechas. Estas lesões podem assemelhar-se clinicamente a carcinomas basocelulares (CBCs).

Foliculite. Pode simular acne inflamatória, porém comedões estão ausentes e as lesões são geralmente monomórficas, ao contrário das lesões polimórficas típicas da acne.

Tratamento.

Tem os seguintes objetivos: a) corrigir a hiperceratose folicular; b) diminuir a atividade das glândulas sebáceas; c) diminuir a população bacteriana folicular; d) controlar o processo inflamatório.

Terapia tópica. O tratamento tópico isolado está indicado para a acne comedoniana ou com leve a moderada inflamação. As medicações devem ser aplicadas sobre toda a face e não apenas sobre as lesões isoladas. Os retinoides são usados no tratamento da acne há mais de cinquenta anos, sendo o primeiro representante natural a tretinoína (0,025-0,1%). Seus deri derivados: isotretinoína e adapaleno, também são as drogas de ação comedolítica e anticomedogênica, pois inibem a síntese de tonofilamentos, promovem a quebra dos desmossomos e aumentam o turnover celular. Os retinoides podem causar eritema, ardor e descamação com seu uso inadequado, logo devem ser usados inicialmente em baixas concentrações à noite. Embora o perigo de teratogenicidade com o uso tópico seja mínimo, e para alguns derivados até questionável, não devemos usá-los durante a gestação e lactação.

Na última década o FDA aprovou o uso de um novo retinoide de 4a geração. Utilizado inicialmente para ictiose lamelar, o trifaroteno (creme a 0,05%), um agonista seletivo dos receptores RAR gama, mostrou melhor tolerabilidade e eficácia no tratamento da acne facial e de tronco quando comparado ao tazaroteno e à tretinoína .

O peróxido de benzoíla 2,5% a 5% tem ação bactericida e é eficaz na prevenção da resistência bacteriana, por isso é recomendado tanto na terapia antibiótica tópica, quanto na sistêmica. Embora possa produzir uma esfoliação leve, não é anticomedogênico. Uma aplicação ao dia é suficiente para reduzir o C. acnes. Advertir o paciente que o peróxido de benzoíla (PB) pode branquear cabelos e roupas. Os antibióticos tópicos, eritromicina 2-4% e clindamicina 1%, são bastante utilizados no tratamento da acne pela sua ação antibacteriana e antiinflamatória. Estudos comparativos sugerem que a clindamicina seja mais efetiva do que a eritromicina, pelo alto índice de resistência bacteriana à última. As terapias de combinação fixa antibiótico + retinoide (adapaleno + clindamicina; tretinoína + clindamicina) e PB+ antibiótico tem mostrado melhores resultados clínicos nos tratamentos tópicos, com menores taxas de resistência bacteriana associada.

A tretinoína pode ser oxidada e inativada pela coadministração de peróxido de benzoíla, por isso, recomenda-se que os dois agentes sejam aplicados em momentos diferentes. Sugere-se uso de retinoide tópico no tratamento da acne em pacientes com hiperpigmentação pós-inflamatória, sendo o ácido azelaico uma altenativa ao primeiro. O ácido azelaico também apresenta ação comedolítica, anticomedogênica e anti-inflamatória. Hidroquinona é um agente despigmentante que inibe a produção de melanina, sendo considerado o “padrão ouro” para tratamento de hiperpigmentação. Ela pode ser aplicada 2x/dia nas lesões hiperpigmentadas.

Um novo agente o Clascoterone (17 alfa proprionato de cortexolona, creme a 1 %), com atividade antiandrogênica tópica mostrou segurança, eficácia e menores taxas de efeitos colaterais em pacientes com acne de face.

A dapsona em gel a 5% e 7,5% mostrou boa eficácia com menos efeitos indesejados quando comparada a PB 2,5 % e 5% + clindamicina1% ou adapaleno 0,1% + PB2,5%. Sendo segura em todos os fototipos.

As lavagens excessivas devem ser evitadas, pois podem agravar a acne, uma vez que agridem a barreira cutânea, desequilibram a flora cutânea agravando o processo inflamatório. Devemos dar preferência a higienizadores suaves, tipo syndet com ação calmante e hidratante.

Uma vez que a pele do paciente com acne apresenta falhas intrínsecas da formação de barreira cutânea, com perda de água transepidérmica independente da taxa de produção de sebo, o uso de hidratantes na rotina de cuidados desses paciente é altamente indicado. Pois ajudam a reequilibrar a flora microbiana, reconstituir a barreira natural e aumentam a tolerabilidade aos tratamentos tópicos.

Terapia sistêmica. Está indicada nas seguintes condições: a) resistência à terapia tópica; b) acne moderada ou severa; c) acne de qualquer padrão clínico causando cicatrizes d) doença com impacto importante na qualidade de vida do paciente.

As tetraciclinas (oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina, limeciclina) são as drogas de eleição. Atuam inibindo o crescimento do C. acnes. A oxitetraciclina é dada na dose de 1000mg/dia, divididas em duas tomadas 40 minutos antes ou 2 horas após as refeições. É contra-indicada em crianças menores de 9 anos e gestantes, pela possibilidade de manchar os dentes, interferir na calcificação óssea e teratogenicidade. A minociclina e a doxiciclina são utilizadas na dose de 100mg ao dia e a limeciclina na dose de 150 a 300mg/dia. A minociclina apesar de sua alta afinidade pela glândula sebácea, deve ser usada com cautela pelos seus efeitos colaterais. Em 2018 foi aprovada pelo FDA uma nova ciclina para o tratamento da acne vulgar moderada, a Sareciclina. Com maior seletividade para o C. Acnes, menores índices de resistência, maior tolerabilidade e boa efetividade em acne facial e do tronco.

O estearato de eritromicina 1g/dia é a segunda opção terapêutica e pode ser utilizado nos pacientes que não podem utilizar as tetraciclinas. Lembrando que estolato de eritromicina é contraindicado na gestação e lactação. A clindamicina 300-450mg/dia é extremamente eficaz, mas pode causar enterocolite pseudo-membranosa. A dapsona 100mg/dia é indicada nas formas nódulo-abscedantes da acne. Os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) podem ser usados isolados ou associados aos antibióticos, especialmente o ibuprofeno.

O uso de antibiótico sistêmico deve ser limitado ao menor tempo possível, idealmente 3-4 meses, devido ao risco aumentado de resistência bacteriana. Isso pode ser minimizado com uso concomitante de retinoide ou combinação fixa retinoide + peróxido de benzoila. Lembrar que a resistência do C. acnes aos antibióticos tópicos e sistêmicos usados de rotina vem aumentando.

Nas formas resistentes à terapia convencional e, principalmente, nas formas graves da acne indica-se a isotretinoína oral. A isotretinoína é a droga sistêmica mais efetiva para a acne vulgar. É na verdade, a única medicação que pode alterar o curso da doença. Após sua interrupção, 70-80% dos pacientes ficam livres destas patologias em acompanhamentos de 2 anos. A isotretinoína interfere em todos os fatores etiopatogênicos da acne. Atrofia as glândulas sebáceas, reduzindo a oleosidade da pele, normaliza a queratinização folicular, diminui a população bacteriana e possui efeito anti-inflamatório.

A dose recomendada em bula é de 0,5-1mg/Kg/dia por 16-30 semanas (média de 20 semanas). Não devendo a dose cumulativa total ser inferior a 120mg/Kg e não se observando efeitos adicionais quando se ultrapassa 150mg/Kg. Deve ser administrada após refeição, de preferência com alimento gorduroso. Embora já existam preparações que otimizem a biodisponibilidade da droga mesmo longe das refeições, como a isotretinoina lidose.

Pacientes com acne de início tardio e adultos com acne persistente respondem bem (91%) a regime de baixa-dose (0,25 a 0,4mg/Kg/dia) por 4 a 6 meses, com dose cumulativa total de 70mg/kg. Estudos recentes evidenciam ótimos resultados com esquema de baixa dose.

Cerca de 1/3 dos pacientes necessitarão de novo ciclo de isotretinoína oral. Acne microcística e comedões fechados são fatores preditivos de resistência ao tratamento. Quando indicado retratamento, este deverá ser iniciado 2 a 3 meses depois. Repetição do regime terapêutico pode ser feito por 2 ou até 5 vezes sem sinais de toxicidade cumulativa.

Seus efeitos colaterais são semelhantes aos de uma hipervitaminose A. Os mais observados são: pele e mucosas secas, especialmente secura labial e queilite (95%), epistaxe (35%), conjuntivite (20%), alopecia, descamação palmo-plantar, eritema facial, aumento de triglicerídeos (25-50%) e colesterol (30%), toxicidade hepática, fotossensibilidade, artralgia, mialgia, vasculite, paroníquia, diminuição da visão noturna, infecção secundária por S. aureus, agravamento das lesões da acne no início do tratamento, e cefaleia. Taxas mais altas de S. aureus são observadas em pacientes que tomam isotretinoina sistêmica, levando ao aumento de infecções cutâneas menores (foliculite e furunculose). Esses efeitos são dose e tempo dependentes e em geral reversíveis após a interrupção da droga. As alterações laboratoriais hepáticas e lipídicas grau 3 são raras (0,5% e 1% respectivamente) e não justificam a solicitação mensal de avaliações. Hoje recomenda-se uma dosagem antes do tratamento e outra com 2 meses de uso da droga. A isotretinoína é teratogênica, por isso mulheres em idade fértil que fazem uso devem ser aconselhadas a vários métodos contraceptivos. Ocorre aborto espontâneo em 50% das gestações e metade das crianças nascidas vivas apresentam deformidades cardiovasculares e esqueléticas. Pacientes em uso de isotretinoína oral devem realizar monitorização de rotina dos testes de função hepática e triglicerídeo no início e novamente até que a resposta ao tratamento seja estabelecida. Procedimentos cirúrgicos só devem ser indicados 6-12 meses após o término do tratamento.

Tratamento antiandrogênico. Terapia hormonal:

Anticoncepcionais orais são indicados para mulheres quando a terapêutica tópica e/ou sistêmica com antibióticos tem falhado; a contracepção é desejada ou requerida pelo uso da isotretinoína e presença de síndromes hormonais associadas. A redução da excreção sebácea é de 20% com o Trinordiol (etinilestradiol 30mcg, levonorgestrel 50mg) e de 30% com o Diane 35 (acetato de ciproterona 2mg, etinilestradiol 35mcg), mas o acréscimo de 50 ou 100mg de acetato de ciproterona, do quinto ao décimo-quarto dia do ciclo, poderá reduzir a excreção sebácea em até 67%. O acetato de ciproterona reduz a formação de comedões e aumenta a concentração de linoleato.

Devido ao mimetismo molecular com feito de antagonismo sobre o receptor androgênico de alguns progestágenos presentes em alguns anticoancepcionais, essas formulações tem sido aliados importantes no tratamento da acne em mulheres. Os mais efetivos e estudados são a clomardinona, drospirenona, ciproterona e dienogest.

Outras medicações com efeito anti-androgênico podem ser utilizadas como a espironolactona (off Label), sendo esta última efetiva e segura para mulheres em geral numa dose de 100-200mg por 6 meses ou mais. Preocupações com relação a tumorogênese e hipercalemia diminuem o número de possíveis prescrições, no entanto grandes cohorts tem demonstrado não haver associação entre seu uso e cânceres em geral assim como não suportam a dosagem periódica de potássio sérico em mulheres abaixo de 45 e que não façam uso crônico de drogas que atuem no eixo renina-angiotensina-aldosterona. Nesses grupos especiais a AAD (Academia Americana de Dermatologia) recomenda a dosagem antes e após o início do tratamento e rechecagem após cada mudança de dose.

Com a terapia tradicional, sem a isotretinoína oral, a melhora esperada é de 20% em 2 meses, 60% em 4 meses e de 80% em 6 meses.

Terapia coadjuvante. Cirurgia: extração dos comedos, drenagem dos abscessos; crioterapia, fototerapia; infiltração de corticoide nas lesões nódulo-abscedantes e pseudocísticas ; tratamento das cicatrizes atróficas através dos peelings químicos, luzes e lasers, microagulhamento; técnicas de preenchimento e excisão local; tratamento das cicatrizes hipertróficas e queloides com corticoide intralesional e gel de silicone, são opções valiosas de tratamento.

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